一、申报企业基本情况
企业名称 
组织机构代码/三证合一码    成立时间      注册资金（万元） 
企业地址 
企业类型  □产品制造企业 □软件企业 □服务企业 □系统集成企业 □其它
联系人  姓名    电话 
  职务    手机 
  传真    E-mail 
*经营情况  年份  总资产（万元）  资产负债率  业务收入（万元）  利润总额（万元）  智慧健康养老相关收入（万元）  研发/运营投入（万元）  研发/运营投入占上年度业务收入的比例
  2019  企业简介  （重点突出企业在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过1000字）
*所在地区资质情况  □智慧健康养老示范基地  □居家和社区养老服务改革试点 
□国家级医养结合试点单位
注：标*部分，提供相关证明材料。

二、示范企业创建方案
（一）企业简介和方案概述
1.企业简介
2.创建方案概述
（二）现有应用情况
1.产品/服务/软件/平台系统的技术功能介绍
2.产品/服务/软件/平台系统标准介绍
3.产品/服务/软件/平台系统市场化应用情况
4.产品/服务/软件/平台系统运营和效益情况
（三）创新性分析
1.技术创新/模式创新分析
2.相关知识产权介绍
3.相关特色介绍
（四）创建目标和发展思路
1.创建目标
2.发展思路
（五）具体创建内容和进度
1.具体创建内容
2.建设进度
（六）团队人员情况
（七）保障措施
1.稳定充足的资金来源
2.上下游合作资源
（八）可推广性分析
1.示范意义
2.推广价值分析
3.推广可行性分析
4.推广范围
三、证明材料
（一）企业资质
1.企业营业执照
2.组织机构代码证
3.税务登记证
4.企业所获奖励情况
（二）企业所在地区所获资质证明
智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、国家级医养结合试点单位证明
（三）2019年企业经营状况证明
包括：总资产、资产负债率、业务收入、利润总额、智慧健康养老相关收入、研发/运营投入、研发/运营投入占上年度业务收入的比例
*智慧健康养老相关收入证明请准确清晰地列出该收入范围的界定，并提供相关证明材料
（四）产品专利证书、软件著作权、企业产品/软件检测认证书复印件、产品/服务企业标准等
（五）申报企业对所涉及的产品、服务、平台或整体解决方案应提供相应可以表明其成熟并进入市场的证明材料
（六）2019年审计报告